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VOL. 10 Nº 2 MAYO – AGOSTO 2019 BUCARAMANGA, COLOMBIA
E-ISSN: 2346-3414

Rev Cuid 2019; 10(2): e651
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v10i2.651

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Resultado de enfermagem para avaliação da dor após artroplastia de quadril

Nursing outcomes for pain assessment after hip arthroplasty

Resultado de enfermería para valoración del dolor después de una artroplastia de cadera

Alba Luz Rodríguez-Acelas1, Wilson Cañon-Montañez2, Vanessa Monteiro Mantovani3, Manoela Schmarczek Figueiredo4, Marcos Barragan da Silva5, Miriam de Abreu Almeida6

1Universidad de Antioquia, Facultad de Enfermería. Medellín, Colombia. https://orcid.org/0000-0002-7384-3522
2Universidad de Antioquia, Facultad de Enfermería. Medellín, Colombia. Autor de Correspondência. E-mail: wilson.canon@udea.edu.co https://orcid.org/0000-0003-0729-5342
3Universidade Federal do Rio Grande do Sul,Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Porto Alegre, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-2684-2746
4Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Enfermagem. Porto Alegre, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-9874-2699
5Sociedade Educacional do Futuro UNIPACS, Curso Técnico de Enfermagem. Esteio, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-6476-9746
6Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Porto Alegre, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-4942-9882

Histórico

Recibido: 05 de noviembre de 2018
Aceptado: 30 de abril de 2019

Como citar este artículo: Rodríguez-Acelas AL, Cañon-Montañez W, Mantovani VM, Figueiredo MS, Silva MB, Almeida MA. Resultado de enfermagem para avaliação da dor após artroplastia de quadril. Rev Cuid. 2019; 10(2): e651.http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v10i2.651

©2019 Universidad de Santander. Este es un artículo de acceso abierto, distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente sean debidamente citados.


Resumo

Introdução: A Artroplastia Total de Quadril se apresenta como um procedimento eficaz para a diminuição da dor em articulações e para a melhora funcional das pessoas. Objetivo: Selecionar resultados e indicadores da Nursing Outcomes Classification (NOC) e construir definições conceituais e operacionais, para avaliação da dor de pacientes após Artroplastia Total de Quadril. Materiais e Métodos: Estudo de consenso entre especialistas. As definições foram construídas baseadas na literatura e experiência dos autores. Estabeleceu-se um consenso de 100% para o conteúdo do instrumento das definições conceituais e operacionais do resultado de enfermagem. Resultados: Foi selecionado o resultado de enfermagem Nível de dor, com onze indicadores, a mencionar: Dor relatada, Duração dos episódios de dor, Expressões faciais de dor, Agitação, Irritabilidade, Encolhimento, Diaforese, Náusea, Frequência respiratória, Frequência do pulso radial e Pressão arterial. Cada um dos onze indicadores foi definido conceitual e operacionalmente. Discussão e Conclusões: A seleção desse resultado e de seus indicadores, assim como a construção das definições podem favorecer a aplicação da NOC com maior fidedignidade nessa população, além de aprimorar a assistência e contribuir no aperfeiçoamento da classificação.

Palavras chave: Medição da Dor; Artroplastia de Quadril; Consenso; Terminologia Padronizada em  Enfermagem.


Abstract

Introduction: Total Hip Arthroplasty (THA) is an effective procedure to relieve joint pain and to provide functional improvement in patients. Objective: Based on the outcomes and indicators from the Nursing Outcomes Classification (NOC), this study aims to create conceptual and operational definitions to assess pain in patients undergoing Total Hip Arthroplasty. Materials and Methods: Consensus study among experts. Definitions were based on literature review and author experience. Complete agreement was found on instrument content in relation to the conceptual and operational definitions from nursing outcomes. Results: The nursing outcome ‘pain level’ was selected which had eleven indicators, being notable the self-reported pain, duration of pain episodes, facial expressions of pain, agitation, irritability, muscle contraction, diaphoresis, nausea, respiratory rate, heart rate at the radial point and blood pressure. Discussion and conclusions: The selection of this outcome and its indicators as well as the creation of definitions might benefit the NOC application in a more reliable manner over that population, apart from improving assistance and helping adjust this classification.

Key words: Pain Measurement; Arthroplasty, Replacement, Hip; Consensus; Standardized Nursing Terminology.


Resumen

Introducción: La Artroplastia Total de Cadera se presenta como un procedimiento eficaz para disminuir el dolor en las articulaciones y para alcanzar la mejora funcional de las personas. Objetivo: Seleccionar resultados e indicadores de la Nursing Outcomes Classification (NOC) y construir definiciones conceptuales y operacionales para la valoración del dolor de los pacientes que son sometidos a una Artroplastia Total de Cadera. Materiales y Métodos: Estudio de consenso entre especialistas. Las definiciones se construyeron con base en la literatura y en la experiencia de los autores. Se estableció un consenso de 100% para el contenido del instrumento con respecto a las definiciones conceptuales y operacionales del resultado de la enfermería. Resultados: Se escogió el resultado de enfermería Nivel de dolor, con once indicadores, de los cuales vale la pena destacar: Dolor reportado, Duración de los episodios de dolor, Expresiones faciales de dolor, Agitación, Irritabilidad, Encogimiento, Diaforesis, Náuseas, Frecuencia respiratoria, Frecuencia del pulso radial y Presión arterial. Cada uno de los once indicadores se definió conceptual y operativamente. Discusión y Conclusiones: La selección de este resultado y de sus indicadores, así como la construcción de las definiciones pueden favorecer la aplicación de la NOC de manera más fidedigna en esa población, además de mejorar la asistencia y contribuir a perfeccionar la clasificación.

Palabras clave: Dimensión del Dolor; Artroplastia de Reemplazo de Cadera; Consenso; Terminología Normalizada de Enfermería.


INTRODUÇÃO

A osteoartrose, seguida da artrite reumatóide, fraturas e necrose vascular1,2 estão entre as afecções mais comuns na população idosa. Quando essas afecções acometem o quadril, levando a problemas degenerativos da articulação coxofemoral e com alguns tipos de fratura proximal no fêmur3, a Artroplastia Total de Quadril (ATQ) se apresenta como um procedimento eficaz para a diminuição da dor crônica refrataria em articulações e para a melhora funcional das pessoas.
Nesse cenário, uma das responsabilidades dos profissionais da saúde é a identificação da dor para poder definir os métodos de controle e, assim, evitar outras possíveis complicações decorrentes da mesma. Portanto, o cuidado de enfermagem no controle da dor inclui desde a identificação precoce até o seu alívio, considerando as necessidades físicas e emocionais de cada indivíduo4,5.
Para tanto, avaliar a dor é fundamental e a literatura apresenta escalas para isso. No entanto, observam-se limitações fixados ao conteúdo, pois seu foco está centrado na mensuração da intensidade. São exemplos as escalas Numeric Rating Scale – NRS, Visual Analogue Scale – VAS, Verbal - Visual Rating Scale – VRS, Initial Pain Assessment Inventory – IPAI, McGill Pain Questionnaire – MPQ, dentre outros6
Assim, evidencia-se a necessidade de avaliação da dor de forma total, com o uso de instrumentos que proporcionem uma avaliação precisa e confiável do estado do paciente, fornecendo uma base para os diagnósticos de enfermagem e intervenções7. Diante disso, a enfermagem conta com o sistema de linguagem padronizada da Nursing Outcomes Classification (NOC)8, que torna possível a observação das alterações do estado do paciente (sejam elas a melhora, a piora ou sua estagnação), durante o período da assistência em qualquer especialidade da prática de saúde9.
A NOC é um sistema de linguagem padronizada, focalizada em resultados para medir a resposta do paciente a intervenções realizadas pelos enfermeiros e sua equipe. No entanto, uma limitação da aplicação da NOC é a ausência de definições operacionais para os indicadores e escalas Likert10, o que pode levar à disparidades na interpretação dos seus escores.
Estudos anteriores sugeriram a construção de definições conceituais e operacionais para os seus indicadores em diferentes cenários da pratica clínica11,12. Contudo, não foi encontrado um estudo que tenha avaliado a dor em pacientes submetidos à ATQ por meio de uma classificação padronizada como a NOC. Além disso, a inexistência de definições operacionais e conceituais para os indicadores pode interferir com a interpretação que cada profissional faça no momento da avaliação da dor.
Sabe-se da importância da NOC, embora sua aplicação na prática clínica ainda seja recente13-15. Isto reforça a necessidade do desenvolvimento de outros estudos em diferentes cenários, como no de pacientes submetidos à ATQ.
Sendo assim, o presente estudo foi desenhado como o objetivo de selecionar resultados e indicadores da NOC e construir definições conceituais e operacionais, para avaliação da dor de pacientes após ATQ.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo de consenso entre especialistas, o que permite alcançar opinião coletiva ou acordo entre os especialistas em um fenômeno particular16-18, realizado em um hospital universitário no sul do Brasil, no período de agosto a dezembro de 2017. Foram escolhidos dez enfermeiros especialistas que atenderam aos seguintes critérios: experiência profissional de pelo menos dois anos em ortopedia, ter conhecimento técnico científicos na NOC, possuir publicações sobre o assunto e/ou integrar grupos de pesquisa sobre a temática. O número de especialistas foi definido com base em estudos anteriores, realizados em diferentes contextos7,16-18. Os especialistas convidados participaram de todos os encontros.
Inicialmente, foi marcado o primeiro encontro presencial com os especialistas que preencheram os critérios de inclusão para pré-selecionar os resultados de enfermagem prioritários e os indicadores relacionados com a situação clínica sob investigação, com base nos conhecimentos técnico científico sobre ortopedia, experiência profissional, e no capitulo cinco da 5a edição da NOC8, que lista os resultados essenciais, em ordem alfabética, para 45 áreas práticas de especialidades em enfermagem, como a ortopedia.
Após, os pesquisadores responsáveis desenvolveram um questionário para ser preenchido individualmente pelos especialistas no segundo encontro presencial. Nesse questionário, os especialistas deveriam assinalar a opção "seleciono" ou "não seleciono" para o resultado Controle da dor (1605) ou para resultado Nível de dor (2102) e os seus respectivos indicadores, considerando a especificidade da população do estudo. No encontro, foi discutido cada um dos resultados e indicadores até obter um consenso entre todos os especialistas.
Uma vez feita a seleção, os pesquisadores responsáveis construíram as definições operacionais conceituais e operacionais para cada um dos indicadores, com base na literatura7,14-19-23 e experiência dos autores. Vale ressaltar que as definições operacionais foram elaboradas para discriminar a avaliação do indicador e estabelecer as regras para a avaliação clínica, tendo em conta a magnitude da escala Likert de cinco pontos. De acordo com a NOC, as escalas de mensuração são padronizadas, sendo que a pontuação igual a cinco representa a melhor pontuação desejável, e a pontuação um equivale ao pior resultado possível8.
Por fim, foi desenvolvido o instrumento com base nos resultados de enfermagem selecionados, suas respectivas definições e códigos numéricos, seguido dos indicadores com sua definição conceitual e operacional, assim como a magnitude operacional. Esse instrumento foi apresentado aos especialistas no terceiro encontro, que o avaliaram e fizeram sugestões. As alterações realizadas foram mostradas em um último encontro, para alcançar o consenso total do instrumento que será aplicado em uma pesquisa posterior.
Para a análise estatística, foi estabelecido um consenso de 100% para o conteúdo do instrumento. Todos os especialistas aceitaram participar voluntariamente da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o nº 11-0601.

RESULTADOS

O resultado da NOC selecionado pelos especialistas para avaliar a dor aguda foi Nível de dor (2102). Do total de vinte e dois indicadores, onze foram incluídos: Dor relatada (210201), Duração dos episódios de dor (210204), Expressões faciais de dor (210206), Agitação (210222), Irritabilidade (210223), Encolhimento (210224), Diaforese (210226), Náusea (210227), Frequência respiratória (210210), Frequência do pulso radial (210220) e Pressão arterial (210214).
Cada um dos onze indicadores foi definido conceitual e operacionalmente. Para os indicadores Encolhimento (210224) e Expressões faciais de dor (210206) foi utilizada uma escala de Likert de três pontos para facilitar a atribuição diferenciada entre cada um deles, pois torna-se difícil avaliar pequenas mudanças na pessoa, que por vezes não são perceptíveis ao olhar. A síntese está apresentada na Tabela 1.

Tabela 1. Resultado de enfermagem e indicadores selecionados, suas definições conceituais e operacionais, para a avaliação da dor aguda após ATQ

ATQ: Artroplastia total de quadril; mpm: movimentos por minuto; bpm: batimentos por minuto; mmHg: milímetros de mercúrio.                                                       
Fonte: dados da pesquisa.

DISCUSSÃO

O consenso de especialistas possibilitou a seleção de um resultado de enfermagem, Nível de Dor (2102), com onze indicadores. Este resultado refere-se à gravidade de dor observada ou relatada e está localizado no Domínio: Saúde Percebida, Classe: Estado dos Sintomas8.
Em relação aos indicadores selecionados, o indicador Dor relatada (210201) foi selecionado considerando que a dor é um sintoma comum no pós-operatório de ATQ, e pode estar relacionada à cirurgia propriamente dita, ao grau de traumatismo cirúrgico, ao tipo de incisão e ao posicionamento do corpo durante o procedimento. Considerando que a dor também pode ser sinal de infecção ou luxação da prótese, questionar o paciente quanto à presença/ausência de dor é fundamental24. Os indicadores Duração dos episódios de dor (210204) e Expressões faciais de dor (210206) foram selecionados pelo mesmo motivo, sendo que as expressões faciais de dor podem ser observadas por meio de mudanças na expressão facial, como testa enrugada, boca torcida e fácies de choro23.
Os indicadores Diaforese (210226), Agitação (210222), Irritabilidade (210223) e Encolhimento (210224) foram selecionados porque são diferentes maneiras de manifestação da dor. O encolhimento, por exemplo, pode ser considerado um comportamento de proteção, isto é, há a presença de uma determinada postura que tem a intenção de minimizar a dor. Já a irritabilidade e a agitação são manifestações subjetivas de dor que modificam as respostas comportamentais, enquanto a diaforese ocorre como resposta do sistema nervoso simpático e pode estar associada a dor leve ou moderada23. Esses indicadores, bem como o indicador Expressões faciais de dor (210206), podem ser observados pelo enfermeiro e independem do relato do paciente7.
Em estudo realizado no cenário oncológico para avaliar pacientes com dor aguda e crônica, o resultado de Enfermagem Nível de Dor (2102) foi utilizado, com os indicadores Dor relatada (210201), Duração dos episódios de dor (210204), Expressões faciais de dor (210206), Agitação (210222) e Irritabilidade (210223)7. Portanto, estão de acordo com os indicadores selecionados no presente estudo.
O indicador Náusea (210227) refere-se a um sintoma desagradável que pode estar acompanhado do vômito20, ocasionando desconforto no paciente e, portanto, insatisfação. Embora seja um sintoma importante, observa-se que a tendência na prática é a ausência de registros se o paciente não apresenta vômito, o que leva em consideração o fato de que as anotações de enfermagem devem refletir fidedignamente todas as alterações do estado e das condições do paciente, que permita planejar as diferentes atividades e avaliar a sua efetividade, podendo diminuir o impacto desses episódios indesejáveis no paciente25
Estudo realizado no ano 2011, com 331 participantes verificou associação estatisticamente significativa (p<0,05) entre presença de dor e alterações fisiológicas (náuseas e vômito, dentre outros) em pacientes submetidos a cirurgias de médio porte, concluindo que faz-se necessário a avaliação da dor para diminuir as variações fisiológicas, melhorar a qualidade de vida do paciente e ainda qualificar a assistência de enfermagem. Assim, os profissionais de saúde devem aprimorar suas habilidades e buscar conhecimentos para se tornarem hábeis a avaliar e controlar os sintomas relacionados com a dor26.
Outros indicadores que também estão relacionados com a dor são os sinais vitais, tais como: frequência respiratória, frequência do pulso radial e a pressão arterial, pois sabe-se que a dor estimula os mecanismos compensatórios do sistema nervoso, produzindo alterações no corpo27.
No estudo citado anteriormente26, realizado com 351 pacientes em pós-operatório de médio porte, evidenciou-se que a taquipneia foi uma das alterações fisiológicas mais frequentes e houve associação estatisticamente significativa (p=0,004) entre a taquipneia e a presença de dor. Outro estudo, realizado com 38 pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca na unidade de terapia intensiva, identificou que a intensidade dolorosa mantém relação com os resultados dos sinais vitais e o cuidado proporcionado para a recuperação do estado de saúde no paciente28.
Alguns indicadores do resultado de enfermagem Nível de dor não foram considerados pelos especialistas porque dificilmente seriam observados na população em estudo, isto é, pacientes adultos submetidos à ATQ, a exemplo dos indicadores Esfrega a área afetada (210221) e Passadas compassadas de um lado para outro (210218).
Na segunda etapa do estudo, foram elaboradas definições conceituais e operacionais para cada um dos indicadores selecionados. A elaboração dessas definições tem sido cada vez mais sugerida e utilizada na prática clínica e em diversos cenários, com a finalidade de determinar como cada indicador será avaliado11,12. Nesse sentido, podem ser citados estudos na área de terapia intensiva11 e acidente vascular encefálico12. No contexto de cessação de tabagismo, estudo recente desenvolveu definições operacionais para 20 indicadores de dois resultados de enfermagem. Os autores concluíram que essas definições proporcionam maior aplicabilidade da NOC, uma vez que sua ausência pode levar à subjetividade na compreensão de seus significados18.
No contexto de cirurgias ortopédicas, estudo anterior elaborou definições operacionais para 16 indicadores de cinco resultados NOC, os quais foram posteriormente aplicados na avaliação de pacientes submetidos à ATQ. Para o resultado de enfermagem Nível de Dor (2102), somente o indicador Dor relatada (210201) foi operacionalmente definido e aplicado. Os autores concluíram que o desenvolvimento das definições pode facilitar o uso da NOC na prática clínica. Além disso, sugeriram que outros estudos fossem realizados para colaborar com o estabelecimento da validade da classificação14.
Portanto, reforça-se a necessidade de incrementar o número de pesquisas relacionadas ao uso da classificação da NOC, que permita avaliar de uma forma mais acurada as intervenções realizadas por parte dos profissionais de enfermagem no atendimento dos pacientes. Esta premissa vem ao encontro com o referido em outras pesquisas29.
Como limitações do estudo, destaca-se que a causa mais comum da realização de ATQ é a dor crônica, portanto, uma vez realizada a cirurgia, infere-se que a percepção da dor aguda pelo paciente é influenciada pela memória e outros fatores biopsicossociais, o que pode levar a níveis de tolerância de dor imperceptíveis pelo paciente e, por conseguinte pelo enfermeiro no momento da avaliação. Cabe ressaltar que neste estudo não foi testado a a aplicabilidade dos indicadores do resultados na prática, mas esse assunto será contemplado para uma próxima pesquisa. 

CONCLUSÕES

O consenso entre os especialistas permitiu a seleção do resultado de enfermagem Nível de Dor (2102), com 11 indicadores. Acredita-se que essa seleção possa favorecer a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem, pois acrescenta conhecimento aos enfermeiros sobre a estrutura da NOC e como pode ser utilizada na prática clínica30.
Além disso, este estudo permite estabelecer uma discussão ampliada sobre a importância do desenvolvimento de definições conceituais e operacionais, fundamentadas na literatura e na experiência clínica dos especialistas. Essas definições podem auxiliar o enfermeiro na avaliação do paciente frente às intervenções de enfermagem, considerando que estabelecem padrões para a determinação da pontuação dos indicadores, o que torna as avaliações mais acuradas e menos subjetivas.
Por fim, os resultados do estudo também evidenciaram a importância de avaliar a prestação de cuidado em populações específicas, como no caso dos pacientes após ATQ, permitindo aprimorar a assistência e contribuir no aperfeiçoamento da classificação. Contudo, é primordial o envolvimento da equipe com a familiarização da NOC, buscando a implementação e uso na prática clínica.

Conflito de interesses: Os autores declaram que não há conflito de interesses.

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